新时代保险：第五代高额医疗保障的启航与革新_新闻

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新时代保险：第五代高额医疗保障的启航与革新

2026-04-26 06:07:28

第五代高额医疗保障险即将上市，市场将向必要重症治疗型低价产品转型

随着下月第五代高额医疗保障险的推出，高额医疗险市场预计将从广泛覆盖非报销项目的结构，重组为侧重必需及重症治疗的低价产品。据金融监管部门及保险业界消息，主要损害保险公司正以五月初上市为目标筹备第五代高额医疗保障险。新产品最大特点是在大幅降低保费的同时，将保障重点集中于必要治疗。按标准化基准推算，40多岁男性保费约为1.7万韩元，60多岁女性约为4万韩元水平。相较于当前第二代产品40多岁男性约4.5万韩元、60多岁女性约11.2万韩元的保费水平，新一代产品的保费负担将降至现有第二代产品的约40%。

保障结构调整为重症与非重症差异化模式

保障结构将改为按重症与非重症进行差异化的模式。若第四代产品曾广泛覆盖非报销项目（无论是否属重症），第五代产品则将维持对重症非报销项目的原有保障水平，同时降低非重症非报销项目的赔偿限额与赔付比例。对于如手法治疗或未列入报销目录的新医疗技术等存在过度使用争议的项目，将设为免责事项，即排除在保险保障范围之外。此外，非重症非报销项目的个人负担率将最高升至50%。在报销项目方面，住院治疗的个人负担率维持20%，但门诊治疗将与国民健康保险个人负担率联动，预计将适度提高患者负担。金融监管部门认为，此类调整有助于减少不必要的医疗资源使用，稳定因非报销诊疗扩张而动摇的高额医疗保障险价格体系。

改革背景源于长期累积的保费上涨压力

此次调整的背后是长期累积的保费上涨压力。据金融监督院过往资料显示，第二代高额医疗保障险保费近十余年来年均上涨约12%。早期高额医疗产品因报销项目个人负担率10%、非报销项目20%的较低自付比例及较宽保障范围，易导致医疗利用率上升。其结果是，保险金支付增长率持续攀升，2024年已超过8%。随着保费快速上涨，无法维持合约的投保人也持续增加。以2024年为基准，第一、二代产品持有者的解约率约达5%，涉及人数约114万人。尤其高龄群体对保费上涨更为敏感，市场长期呼吁需要一款能在维持必要保障的同时降低负担的产品。

金融当局拟引导现有投保人转换产品

金融当局计划在推出第五代产品的同时，引导现有投保人进行产品转移。五月初预计将公布促进第一、二代合约转换的合约重购方案及选择型附加险的主要方向，相关制度预计于下半年施行。据业界消息，针对无法重新投保的约1600万件第一代及早期第二代合约，正讨论若转换至第五代产品可享受三年内保费约50%折扣的方案。同时还将引入面向现有投保人的选择型附加险，通过排除部分非报销项目等保障内容以降低保费。

市场同时关注可能引发的副作用

然而市场亦存在对副作用的担忧。若医疗利用较少、相对健康的投保人率先转向保费更低的第五代产品，留存于第二代产品的投保人群损失率可能进一步恶化。目前第一代产品损失率为113.2%、第二代112.6%，虽低于第三代138.8%与第四代147.9%的水平，但投保人结构变化可能导致损失负担再度加重。总体而言，此次改革可视为降低消费者负担、减少过度诊疗的政策意图，与既有产品盈利结构可能恶化的风险相互交织的调整。这一趋势可能推动高额医疗保障险从广泛覆盖所有医疗费用的产品，逐步转向以必要治疗为核心的设计方向。

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